Adhärenz (engl. »Adherence«) ist ein anderer Begriff für Therapietreue, also die Einhaltung der Therapieziele, die Patient und Arzt gemeinsam beschlossen haben. Viele Patienten, vor allem chronisch Kranke, sind jedoch laut WHO nicht adhärent (WHO, 2003) – mit gravierenden Folgen für sie selbst, die Pharmaindustrie und das Gesundheitssystem. Der Verbesserung der Adhärenz wird ein riesiges Potential zugeschrieben, so schrieb zum Beispiel der Adhärenzforscher Brian Haynes in einem Review, das später im Adhärenzbericht der WHO zitiert wurde:

»Increasing the effectiveness of adherence interventions may have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments.« (Haynes, 2002)

Seitdem hat sich in Sachen Adhärenzsteigerung jedoch nicht sehr viel getan. Bei chronischen Erkrankungen sind die Adhärenz-Raten mit nur etwa 50 % besonders gering. Insofern besteht gerade bei den häufigsten chronischen Erkrankungen das größte Potential zur Adhärenz- und Umsatzsteigerung. Dazu gehören Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck, Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale, Gelenk- oder Knochenerkrankungen wie Arthrose sowie Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen (KBV, 2017). Diese Leiden sind zwar nicht heilbar, aber gut mit Medikamenten oder bestimmten Verhaltensweisen (Diäten, Sport) behandelbar – vorausgesetzt, der Patient ist adhärent.

Der Unterschied zwischen »Compliance« und »Adhärenz«

Der Begriff »Compliance« wird in der Literatur oft synonym zu »Adhärenz« verwendet, hat aber streng genommen eine etwas andere Bedeutung. »Compliance« umschreibt die konsequente Befolgung der ärztlichen Therapievorgaben durch den Patienten (ohne, dass der Patient diese mitentwickelt hat) und repräsentiert eine veraltete Sicht des passiven Patienten (WHO, 2003). Denn Patienten sind kritischer und mündiger geworden, woraus sich der neuere Ansatz der Adhärenz entwickelt hat. Dabei verabreden Arzt und Patient gemeinsam die Therapieziele und das aktive Mitwirken des Patienten wird vorausgesetzt. Dieses Konzept ist eng mit dem Konzept des »Shared-Decision-Making« verknüpft, welches die Interaktion zwischen Arzt und Patient zum Zweck der gemeinsamen Behandlungsentscheidung in den Mittelpunkt stellt. Eine Mitgestaltung der Therapie durch den Patienten setzt natürlich voraus, dass der Patient seine Erkrankung, ihre Ursachen und die Behandlungsoptionen versteht. Dafür braucht es patientenfreundliche Aufklärungsmaterialen und patientenzentrierte Kommunikationsstrategien

Die Gründe für Non-Adhärenz sind vielschichtig

Adhärenz ist ein komplexes Phänomen und ebenso komplex sind die Gründe für Non-Adhärenz. Die WHO hat fünf Dimensionen der Adhärenz definiert, diese werden in Abbildung 1 detailliert dargestellt. Dabei haben die patienten- und therapiebezogenen Faktoren den größten Einfluss auf die Adhärenz. Wichtige patientenbezogene Faktoren sind u.a. die Angst vor den Nebenwirkungen der Behandlung, die Motivation, das Vertrauen in die Therapie und das Wissen über die Erkrankung. Zu den therapiebezogenen Faktoren gehören die Komplexität der Therapie, die Dauer der Behandlung, die Nebenwirkungen und häufige Änderungen der Behandlung. Des Weiteren spielen sozialökonomische Faktoren wie das Bildungsniveau, krankheitsbedingte Faktoren wie die Schwere der Symptome und gesundheitssystembedingte Faktoren wie das Vertrauen zum Arzt eine Rolle bei der Adhärenz. Viele weitere Faktoren können die Adhärenz ebenfalls beeinflussen (Abbildung 1).

Generell nimmt die Adhärenz im Verlauf einer Behandlung eher ab, wodurch sie besonders bei chronisch Kranken nach einiger Zeit oft sehr gering ist. Die Gründe für non-adhärentes Verhalten können sich im Behandlungsverlauf ändern – während die Adhärenz zu Beginn der Behandlung z. B. oft durch mangelndes Vertrauen in die Therapie beeinträchtigt wird, kann bei älteren Patienten Vergesslichkeit im Hinblick auf die Medikamenteneinnahme der entscheidende adhärenzmindernde Faktor sein. In diesem Zusammenhang sollte auch die Unterscheidung zwischen beabsichtigter Non-Adhärenz und unbeabsichtigter Non-Adhärenz erwähnt werden. Im ersten Fall entscheidet sich der Patient bewusst gegen die Einhaltung der Therapieempfehlungen, da er der Therapie nicht vertraut. Im zweiten Fall ist die Non-Adhärenz nicht beabsichtigt und kommt beispielsweise durch nachlassende kognitive Fähigkeiten im Alter zustande.

Im Zusammenhang mit der aktuellen Corona-Pandemie scheint ein neuer Grund für Non-Adhärenz bedeutsamer zu werden: die Bedrohung durch bzw. die Angst vor äußeren Umständen. Durch die Corona-Pandemie sind viele Patienten verunsichert, ob sie ihre Medikamente (gerade solche, die das Immunsystem beeinflussen) weiterhin einnehmen sollen oder ob sie sich damit einem zu hohen Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 aussetzen. Andere Patienten, die ihre Therapie in einer Klinik oder Praxis bekommen müssen (z. B. Strahlentherapie, Infusionen, etc.), nehmen ihre Behandlungstermine nicht mehr wahr, da sie fürchten, sich dort mit dem Coronavirus zu infizieren.

Abb.1: Die fünf Dimensionen der Adhärenz
Quelle: adaptiert nach: WHO, 2003

Gravierende Folgen der Non-Adhärenz

Zum einen gefährdet Non-Adhärenz natürlich die Gesundheit des Patienten. Chronisch kranke Menschen, die sich nicht an die Therapieempfehlungen ihres Arztes halten, erleiden häufiger akute Komplikationen wie Herzinfarkte, Bandscheibenvorfälle oder Unterzuckerung. Die Komplikationen führen zu häufigeren Krankenhausaufenthalten und verschlechtern auch die langfristige Prognose des Patienten. Gerade im Bereich der weit verbreiteten Herz-Kreislauf-Erkrankungen zeigen viele Studien, dass eine schlechte Therapietreue mit kardiovaskulären Ereignissen und erhöhter Mortalität assoziiert ist (Gehi, 2007; Sokol, 2005).

Zum anderen ist Non-Adhärenz aber auch teuer für das Gesundheitssystem, in Deutschland werden die damit verbundenen Kosten auf etwa 10 Mrd. Euro pro Jahr geschätzt (Laufs, 2011). Für die Pharmaindustrie bedeutet Non-Adhärenz, dass das betreffende Medikament als weniger wirksam bewertet und dadurch seltener verschrieben wird. Insofern sollten Pharmaunternehmen in Maßnahmen zur Adhärenzsteigerung investieren, um den Umsatz mit ihren Arzneimitteln nicht zu gefährden.

Wie kann man Adhärenz steigern?

Die langfristige, regelmäßige und korrekte Einnahme von Arzneimitteln ist bei chronischen Erkrankungen eine wesentliche Voraussetzung für den Therapieerfolg. Um eine hohe Adhärenz bei möglichst vielen Patienten zu erreichen, sollten verschiedene Maßnahmen getroffen und unterschiedliche Adhärenzinstrumente genutzt werden. Da eine schlechte Adhärenz nach heutigem Erkenntnisstand nicht »geheilt« werden kann, sind dauerhafte Interventionen notwendig, um eine nachhaltige Verbesserung der Adhärenz zu erreichen (Haynes, 2008). Außerdem muss bei der Wahl geeigneter Interventionen zwischen beabsichtigter und unbeabsichtigter Non-Adhärenz unterschieden werden: Während bei beabsichtigter Nichteinhaltung der Therapieempfehlungen kommunikative Maßnahmen (z. B. Aufklärung über den Nutzen der Therapie, Motivation des Patienten, etc.) angebracht sind, sollte bei unbeabsichtigter Non-Adhärenz das Patientenverhalten gezielt beeinflusst werden, zum Beispiel durch verschiedene Hilfsmittel, die an die Arzneimitteleinnahme erinnern oder diese erleichtern (Einnahmekalender, Dosetten, etc.).

Kommunikative Maßnahmen setzen auf Aufklärung, Wissensvermittlung und Motivation. Wer seine Erkrankung, die Behandlung und deren Notwendigkeit versteht, ist eher bereit, sich an die Therapieempfehlungen zu halten. Doch nicht jeder Patient lässt sich allein durch Informationen überzeugen: Gerade ältere Patienten sind nicht immer in der Lage, die medizinischen Hintergründe zu verstehen oder wollen sich nicht damit auseinandersetzen. Diese Patienten müssen motiviert und auf einer emotionalen Ebene angesprochen werden. Das kann zum Beispiel durch Belohnungen erreicht werden – so haben einige Krankenkassen ein Bonusprogramm, das regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und körperliche Aktivität mit Prämien belohnt. Statt materiellen Belohnungen sind aber auch emotionale Belohnungen möglich, z. B. indem der Patient für seine Therapietreue kontinuierlich gelobt wird. Erfolgsgeschichten von anderen Patienten sind ebenfalls eine gute Möglichkeit, den Patienten zu mehr Adhärenz zu motivieren. Sie zeigen dem Patienten einerseits, dass er mit seiner Erkrankung nicht allein ist und andererseits rücken sie die Behandlung in ein positives Licht – damit wird erreicht, dass der Patient der Behandlung nicht mehr so kritisch gegenübersteht und seine Ängste abgeschwächt werden.

Motivation muss allerdings nicht immer positiver Natur sein, auch das Aufzeigen der negativen Konsequenzen von Non-Adhärenz kann adhärenzfördernd wirken und sollte bei der Entwicklung von Motivationsstrategien nicht ausgespart werden. Dabei ist es natürlich wichtig, den Patienten nicht zu sehr zu ängstigen – doch ein gesundes Wissen über drohende gesundheitliche Einbußen kann die Adhärenz durchaus positiv beeinflussen. Zur Wissensvermittlung, Motivation und Unterstützung bzw. Erinnerung des Patienten können Pharmaunternehmen eine große Auswahl an Adhärenzinstrumenten einsetzen, die wir Ihnen im Folgenden genauer vorstellen möchten.

Patientenprogramme

Patientenprogramme sind das wohl wirksamste Mittel für die Adhärenzsteigerung. In Zeiten von überfüllten Krankenhäusern und Praxen sowie kurzen Arzt-Patienten-Kontakten können entscheidende Informationen in der Interaktion verloren gehen. Viele Patienten fühlen sich nicht ernst genommen, in ihren Beschwerden nicht richtig verstanden oder können den Sinn bzw. den Ablauf der Behandlung nicht nachvollziehen. Mangelndes Vertrauen zum Arzt und zur angeordneten Therapie können die Folge sein. Studien zeigen, dass individuelle Patientenprogramme die Adhärenz deutlich verbessern können. So konnte beispielsweise die Einnahmetreue von älteren Patienten, die dauerhaft vier oder mehr Medikamente einnehmen müssen, nach einer 6-monatigen Interventionsphase (anfängliche Beratung gefolgt von 2-monatigen Beratungen) von etwa 60 % auf fast 100 % erhöht werden. Allerdings zeigte sich hier auch, dass nach Absetzen der Intervention die Adhärenz beinahe wieder auf das Ausgangsniveau sank (Lee, 2006). Insofern sind generell langfristige Programme zur Adhärenzsteigerung erforderlich. Dank der Digitalisierung lassen sich Patientenprogramme heute oftmals kosteneffizienter umsetzen als früher, zunehmend auch mit Apps. Viele Ärzte erwarten gerade bei chronischen Indikationen von der Pharmaindustrie Patientenprogramme zu ihrer eigenen Entlastung und zur Steigerung der Adhärenz. Das Fehlen von Patientenprogrammen kann somit zu Akzeptanzproblemen bei Patienten und Ärzten führen (Esser, 2019).

Schulung des Praxispersonals

Im hektischen Praxisalltag werden in der Patientenkommunikation oft Fehler gemacht, die nicht nur zu schlechten Praxisbewertungen, sondern auch zu verminderter Adhärenz der Patienten führen. Nur wenn sich der Patient gut betreut, wahrgenommen und verstanden fühlt, ist er bereit, auch einen Beitrag zu seiner Therapie zu leisten. Da die medizinischen Fachangestellten in der Patientenbetreuung und -versorgung eine immer größere Rolle spielen, haben sie mit den Patienten oft mehr Kontakt als der Arzt selbst. Daher ist es wichtig, dass auch sie Experten in der Patientenkommunikation sind, um effektiv und empathisch zu kommunizieren und mit Konflikten und Beschwerden richtig umzugehen. Insbesondere die einfühlsame Kommunikation mit Kindern oder Angstpatienten ist eine große Herausforderung und sollte unbedingt geschult werden. Durch spezielle Kommunikationstrainings lernt das Praxispersonal, verschiedene Patiententypen richtig anzusprechen und auch mit herausfordernden Patienten klar und patientenfreundlich zu kommunizieren. So kann das Vertrauen der Patienten in das Praxisteam langfristig gestärkt und eine gute Adhärenz gefördert werden. Insbesondere bei Behandlungen, die regelmäßig in einer Praxis stattfinden (z. B. Infusionen oder operative Eingriffe), ist ein gutes Verhältnis zwischen Patient und Praxisteam unverzichtbar. Ein gutes Beispiel hierfür ist die sogenannte intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM) zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration, eine chronische Erkrankung der Netzhaut. Diese Behandlung findet im Rahmen eines kleinen operativen Eingriffs statt und muss mehrmals im Jahr und bis zum Lebensende des Patienten durchgeführt werden. Das ist für die Patienten belastend und unangenehm. Daher ist es umso wichtiger, dass sie sich in der Praxis gut betreut und aufgehoben fühlen – denn nur so kommen sie zur nächsten Behandlung wieder. co.patient hat in den letzten Jahren zahlreiche Schulungen des Praxispersonals in Kooperation mit Pharmaunternehmen durchgeführt, um indikationsspezifisch die Adhärenz zu steigern. Hierdurch konnte die Adhärenz von Patienten signifikant gesteigert werden.

Mehr Adhärenz mit der Therapiewaage

Patienten nutzen heute vor allem Web und soziale Medien, um sich über Gesundheitsthemen zu informieren – noch vor dem Gespräch mit ihrem Arzt. Daher ist es besonders für Pharmaunternehmen wichtig, die Chancen, die das Internet bietet, konsequent zu nutzen. Auch andere digitale Tools wie »Serious Games« können die Adhärenz steigern. Gerade im Bereich von Gesundheitsförderung und Prävention sorgen Serious Games für mehr Involvement und Motivation des Patienten. Ein weiteres innovatives Tool zur Adhärenzsteigerung ist die von co.patient entwickelte »Therapiewaage« – eine App, die den Effekt möglicher Entscheidungen und Maßnahmen des Patienten visualisiert und die für verschiedene Indikationen und Produkte adaptiert werden kann. Menschen können Gewichte oder Entfernungen relativ gut einschätzen. Mit der Einschätzung von Risiken haben viele jedoch erhebliche Probleme und verhalten sich teilweise irrational. Hier setzt die Therapiewaage an und hilft Patienten, die richtigen Entscheidungen für ihre Gesundheit zu treffen.

Abb. 2: Die co.patient Therapiewaage

Printmedien sind noch lange nicht tot

Wenn es darum geht, schnell an eine Vielzahl von Informationen zu kommen, sind digitale Medien unschlagbar. Aber auch Printmedien haben spezifische Vorteile und sind noch lange nicht überflüssig: Studien zeigen, dass Printmedien glaubwürdiger sind. Zusätzlich wird durch anspruchsvolle Gestaltung und überzeugende Haptik die Informationsvermittlung im Idealfall zum Genuss für den Patienten. Außerdem entspannen Printmedien den Patienten: Bei vielen Nutzern, die im Internet nach Informationen suchen, befindet sich das Gehirn im Dauerstress, da viele Inhalte hastig konsumiert werden. Beim Lesen einer Broschüre sind Patienten hingegen entspannter, sodass die Inhalte positiver aufgenommen werden. Ein weiteres Argument für Printmedien ist, dass gerade ältere Menschen von chronischen Erkrankungen betroffen sind und oftmals im digitalen Bereich nicht so fit sind wie jüngere Generationen. Diese große Patientengruppe kann also mit Printmedien generell besser erreicht werden.

Viele Informationsmaterialien für Patienten (sowohl im Print- als auch im Digitalbereich) verwenden eine zu nüchterne Sprache oder beschränken sich auf medizinische Fakten. Wenn man Patienten wirklich erreichen will, ist es jedoch besser, empathisch zu kommunizieren und z. B. auch die Angst vor der Krankheit sowie soziale Aspekte zum Thema zu machen. Bei Printmedien müssen außerdem Haptik und Optik stimmen, damit Ärzte Broschüren weitergeben und Patienten sie gerne zur Hand nehmen. Die Authentizität ist sowohl beim gedruckten als auch beim digitalen Medium wichtig: Häufig sieht man in Patientenmedien Wohlfühlwelten, die beliebig wirken oder Testimonials, die keine Ähnlichkeit mit der Zielgruppe haben. Die Authentizität ist jedoch entscheidend, damit der Patient das Gefühl bekommt, das kommunizierende Unternehmen hat tatsächlich verstanden, um was es geht. Es gibt Agenturen für Patient Relations, die sich auf diesen Bereich spezialisiert haben und genau wissen, wie sie den Patienten mit empathischen Texten und Bildern erreichen können. Daher ist es ratsam, bei der Erstellung von Patientenmaterialien auf diese spezielle Expertise zurückzugreifen.

Innovatives Lernen mit Begreifkonzepten

»Begreifen kommt von Greifen.« – Diese Grundregel des Lernens wird bei der Vermittlung von Informationen stark vernachlässigt und im Rahmen der Patientenkommunikation spielt sie so gut wie keine Rolle. Dabei wird das Begreifen durch sensorische und motorische Informationen erheblich erleichtert. Das Begreifen führt also ohne den Umweg über den Verstand dorthin, wo Entscheidungen entstehen. Früher wurden hierfür Objekte genutzt, etwa Modelle von Organen oder dem Skelett. Eine neuere, digitale Möglichkeit, Informationen für Patienten begreifbar zu machen sind Apps für mobile Geräte, wie das von co.patient entwickelte co.spot^®. Bei der Nutzung von co.spot^® nutzt der Patient ebenfalls den sensomotorischen Kommunikationskanal, indem er Objekte auf dem Bildschirm mit seinen Händen berührt/bewegt und sie dadurch schneller begreift. So kann über ein besseres Verständnis der Erkrankung und ihrer Behandlung eine höhere Adhärenz geschaffen werden. 

Esser M, Krischok K. Patientenzentrierung durch Partnering mit Patienten. Pharma Relations 2019; 8(19):10-12
Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med 2007; 167:1798–1803
Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000011
Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD000011
Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2017
Laufs U, Böhm M, Kroemer HK, Schüssel K, Griese N, Schulz M. Strategien zur Verbesserung der Einnahmetreue von Medikamenten. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1616-1621
Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296: 2563–2571
Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care 2005; 43: 521–530
World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003